惠安县城乡居民基本医疗保险政策解读

   发布时间:2018-08-10 11:06:07   访问:6063 次

一、城镇基本医疗保险制度的参保对象有哪些?ZHz惠安人才网

 1、城镇职工基本医疗保险ZHz惠安人才网

(以下简称“职工医保”)的参保对象包括本市内所有国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(以下统称“用人单位”)的职工,及本市内无雇工的个体工商户、下岗职工、失业人员和灵活形式就业的人员,退役士兵,泉州军分区部队文职人员以及依据本规定参加城镇职工基本医保的单位中符合国家规定的退休人员。上述所指职工包括用人单位聘用的境外人员。ZHz惠安人才网

2、城镇居民(包括在校大学生)基本医疗保险ZHz惠安人才网

(以下简称“居民医保”)的参保对象包括除应参加职工基本医保以外的本市户籍城乡居民,在本市行政辖区内各类全日制普通高等院校(包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班、科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生,驻本市武警官兵,在本市居住的非从业港澳台人员,持本市有效居住证且未参加其他基本医保的人员,以及已在本市参加基本医保流动人口的子女等。ZHz惠安人才网

二、城镇基本医疗保险的参保人员可享受哪些待遇? 
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1、职工医保的参保人员可享受个人账户划拨、普通门诊费用报销、门诊特殊病种医疗费用报销和住院医疗费用报销待遇。 2、居民医保的参保人员可享受普通门诊费用报销、门诊特殊病种医疗费用报销和住院医疗费用报销待遇。 ZHz惠安人才网

三、职工医保的缴费基数和比例如何确定? ZHz惠安人才网

职工医保由用人单位按在职工月工资总额的7.5%缴纳,职工个人按本人月工资总额的2%缴纳。职工退休后个人不再缴费。上述工资低于当地上年度职工月平均工资60%的,以60%为基数;高于300%的,以300%为基数。工资总额的构成以国家统计局规定为准。20167月起职工医保缴费工资基数调整为最低不低于2702.2元,最高不高于13511元。 ZHz惠安人才网

四、职工医保的参保人员怎么样才能享受到退休人员医保待遇?ZHz惠安人才网

职工医保的参保人员到达退休年龄时,单位要及时为其办理更离手续。如果缴费年限(含视同缴费年限)不足25年的,或解除劳动关系后以个人身份参保实际缴费年限不足10年的,或外市转入在本市缴费不足10年的,应按有关规定补足,方可享受退休人员医保待遇。 ZHz惠安人才网

五、参加职工医保划入个人账户的资金有多少,个人账户资金有何用途? ZHz惠安人才网

40周岁以下(含40周岁)按本人缴费基数的3%划入;41周岁以上(含41周岁)到法定退休年龄前按本人缴费基数3.5%划入;退休人员以本人退休金为基数划入,月退休金在500元以上(含500元)的按4%划入(划入金额不足30元的以30元划入),500元以下的按6%划入(划入金额不足18元的以18元划入)。 个人账户资金可用于在定点医疗机构购药,支付需自付的医疗费用。 ZHz惠安人才网

六、职工医保的参保人员可享受什么样的住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用报销待遇? ZHz惠安人才网

1、符合报销范围的,起付标准以下部分由个人支付;起付标准以上至最高支付限额以下部分,大部分予以报销,个人也要负担一定比例。 2、一年内第一次住院起付标准三级医院为700元,二级医院为500元,一级医院为350元;第二次分别为500元、350元、200元。从第三次起不再设置ZHz惠安人才网

2、起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用,年度内起付标准次数与住院次数合并计算,起付标准一年只设一次,与住院合并不超过两次。 ZHz惠安人才网

3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例:  ZHz惠安人才网

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住院费用ZHz惠安人才网

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个人负担ZHz惠安人才网

医院级别ZHz惠安人才网

三级医院ZHz惠安人才网

二级医院 ZHz惠安人才网

一级医院(或达标医院)ZHz惠安人才网

在职ZHz惠安人才网

退休ZHz惠安人才网

在职ZHz惠安人才网

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在职ZHz惠安人才网

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起付标准以上-5000ZHz惠安人才网

13%ZHz惠安人才网

7.8%ZHz惠安人才网

 11% ZHz惠安人才网

6.6%ZHz惠安人才网

9%ZHz惠安人才网

5.4%ZHz惠安人才网

5000元以上-10000ZHz惠安人才网

10%ZHz惠安人才网

6% ZHz惠安人才网

9%ZHz惠安人才网

5.4% ZHz惠安人才网

8%ZHz惠安人才网

4.8% ZHz惠安人才网

10000元以上-最高支付限额ZHz惠安人才网

5%ZHz惠安人才网

3% ZHz惠安人才网

4% ZHz惠安人才网

2.4%ZHz惠安人才网

3% ZHz惠安人才网

1.8%ZHz惠安人才网

4、2016年最高支付限额为12万。首次参加职工医保的人员,连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的,由统筹基金支付的待遇最高限额不超过我市正常职工医保参保人员医保待遇的50%;参保人员职工医保关系中断时间超过3个月,重新参保缴费时,以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医疗保险费后12个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额为我市正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%;参保人员职工医保关系中断时间超过3个月,本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费的,在重新参保24个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额为我市正常职工医保参保人员医保待遇的50%ZHz惠安人才网

5、高血压、糖尿病两种特殊病种的年度最高支付限额均为4500元。 ZHz惠安人才网

七、职工医保的门诊特殊病种和诊疗项目有哪些? ZHz惠安人才网

1恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2、重症尿毒症透析;3、结核病规范治疗;4、器官移植抗排异反应治疗;5、精神分裂症治疗;6、危重病的抢救; 7、高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8、糖尿病1型、2型;9、再生障碍性贫血;10、慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级); 11、系统性红斑狼疮;12、成人血友病;13、帕金森病;14、重症肌无力;15、肝硬化失代偿期;16、强直性脊柱炎;17、白内障门诊手术治疗;18、癫痫病;19、支气管哮喘;20、重性精神病。 ZHz惠安人才网

八、职工医保的参保人员可享受什么样的普通门诊费用报销待遇? ZHz惠安人才网

在一个自然年度内,职工医保的参保人员发生的符合职工医保统筹基金支付范围的普通门诊医疗费用,超过起付线3000元的,按一定比例由基金支付。在三级及相应医疗机构就医的报销比例为45%,在二级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的报销比例为55%,在一级及相应医疗机构就医的报销比例为70%,最高支付限额为23000元。其中,职工医保的参保人员到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时,使用国家基本药物的药品费用500元以下(含500元)部分,免起付线,由普通门诊统筹基金按规定比例支付。 ZHz惠安人才网

九、参加职工医保超出最高支付限额的医疗费用有没有其他解决途径? ZHz惠安人才网

参加职工医保缴费满2年的人员,由医保中心统一办理商业医疗保险,投保后其基本医疗保险最高支付限额以上符合报销范围的医疗费,由商业补充保险赔住院费用付95%,实际赔付限额最高为每年25万元。保费为78/人年,其中个人帐户支付60元(每月支付5元)。 ZHz惠安人才网

十、参加居民医保的的缴费标准有何规定?     ZHz惠安人才网

2016年居民医保缴费标准为每人每年150元,不再区分成年和未成年人。 新生儿出生年度缴费标准为每人每年50元。 ZHz惠安人才网

十一、居民医保的参保人员可享受什么样的住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用报销待遇? ZHz惠安人才网

符合医保统筹基金支付范围的住院或门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按规定比例报销:ZHz惠安人才网

1、起付标准: ZHz惠安人才网

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参保居民ZHz惠安人才网

医疗机构ZHz惠安人才网

三级医院ZHz惠安人才网

二级医院ZHz惠安人才网

一级医院及社区 ZHz惠安人才网

卫生服务中心ZHz惠安人才网

成年人ZHz惠安人才网

700ZHz惠安人才网

500元ZHz惠安人才网

100元ZHz惠安人才网

未成年人ZHz惠安人才网

250元ZHz惠安人才网

150元ZHz惠安人才网

50元ZHz惠安人才网

在校大学生ZHz惠安人才网

250元ZHz惠安人才网

150元ZHz惠安人才网

50元ZHz惠安人才网

成年人年度内多次住院的,第二次起付标准为第一次的50%,第三次起不设起付标准。未成年人、在校大学生年度内多次住院的,从第二次起不再设立起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用,年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2种门诊特殊病种以上按一个起付标准计算。 ZHz惠安人才网

2、报销比例:  ZHz惠安人才网

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参保居民ZHz惠安人才网

医疗机构ZHz惠安人才网

三级医院ZHz惠安人才网

二级医院ZHz惠安人才网

一级医院及社区 ZHz惠安人才网

卫生服务中心ZHz惠安人才网

成年人ZHz惠安人才网

55%ZHz惠安人才网

65% ZHz惠安人才网

90%ZHz惠安人才网

未成年人ZHz惠安人才网

55%ZHz惠安人才网

65% ZHz惠安人才网

 90%ZHz惠安人才网

在校大学生ZHz惠安人才网

55% ZHz惠安人才网

65% ZHz惠安人才网

90%ZHz惠安人才网

3、2016年最高支付限额均为70000元。高血压、糖尿病两种特殊病种的年度最高支付限额均为2500元。 ZHz惠安人才网

十二、居民医保的门诊特殊病种和诊疗项目有哪些? ZHz惠安人才网

(一)成年人(不含在校大学生):1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2、重症尿毒症透析;3、结核病规范治疗;4、器官移植后抗排异反应治疗;5、精神分裂症治疗;6、危重病的抢救;7、高血压病Ⅱ期和Ⅲ期;8、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型;9、再生障碍性贫血;10、慢性心功能哀竭(Ⅱ、Ⅲ级);11、系统性红斑狼疮。 ZHz惠安人才网

(二)未成年人(不含在校大学生):1、意外伤害;2、恶性肿瘤的放、化疗(含白血病,下同);3、重症尿毒症透析;4、血友病;5、器官移植后抗排异治疗;6、精神分裂症;7、门诊危重病抢救;8、再生障碍性贫血;9、糖尿病;10、癫痫病;11、系统性红斑狼疮;12、支气管哮喘。 ZHz惠安人才网

(三)在校大学生:1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病);2、重症尿毒症透析;3、结核病规范治疗;4、器官移植后抗排异反应治疗;5、精神分裂症治疗;6、血友病;7、门诊危重病的抢救;8、再生障碍性贫血;9、非本人意愿的意外事故伤害(除依法由法定责任人承担外);10、高血压病Ⅱ期和Ⅲ期;11、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型;12、慢性心功能哀竭(Ⅱ、Ⅲ级);13、系统性红斑狼疮;14、癫痫病;15、支气管哮喘。ZHz惠安人才网

 2013年11日城镇居民基本医疗保险新增门诊特殊病种和治疗项目:苯丙酮尿症、重性精神病、城镇儿童先天性心脏病、成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗。 重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。 ZHz惠安人才网

十三、居民医保的参保人员可享受什么样的普通门诊费用报销待遇? ZHz惠安人才网

在一个结算年度内,参保居民在约定门诊医疗机构就医所发生符合规定的门诊、急诊医疗费用,起付10元后按50%报销,全年累计最高支付限额为400元(含起付标准、按比例自付费用)。 ZHz惠安人才网

十四、参保居民超出最高支付限额的医疗费用有没有其他解决途径? ZHz惠安人才网

参保居民扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用超34820元以上部分由大病保险基金进行赔付,5万元(含5万元)以内的,赔付比率为50%5-10万元(含10万元)的,赔付比率为60%1025万元(含25万元)的,赔付比率为70%。最高赔付每年25万元。ZHz惠安人才网

十五、生育费用能否报销? ZHz惠安人才网

企业职工的生育的医疗费用,按生育保险规定执行;机关、事业等单位职工的生育医疗费用按泉州市机关事业单位职工生育医疗费用统筹管理规定执行。 参加居民医保连续缴纳医疗保险费满一年且符合国家计划生育政策的女性参保人,在参保期间生育的,按顺产500元、剖腹产800元一次性给予补偿。 十六、哪些医疗费用不能报销? 1、在国外或港、澳、台地区就医的费用; 2、在非定点医疗机构发生的医疗费用(危重病抢救的除外); 3、因交通事故、医疗事故或其他责任事故由他方承担责任的医疗费用; 4、因本人酗酒、自杀自残(精神病人除外)、打架斗殴、吸毒及其他违法乱纪行为造成伤害的医疗费用; 5、因美容、矫形等进行治疗的费用; 6、已由其他险种(个人参加商业保险除外)、第三方责任人等支付的费用; 7、其他依法或依有关规定不应予以支付的医疗费用。 本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。 ZHz惠安人才网

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